アンケートに、ご協力お願いします。
乳酸菌入り飲料水「青山金の水」
５００ｍｌをお飲みになって
どうだったか、ご意見をお聞かせ下さいませ。
氏名
姓
名
（漢字で入力して下さい：例 山田花子）
e-mail
（半角英数記号で正しく入力してください）
年齢
選択して下さい
10〜20代
20〜30代
30〜40代
40〜50代
50〜60代
60〜70代
70〜80代
80代〜
現在の体調は？
選択して下さい
良好
便秘気味
下痢気味
よくわからない
その他
変化は？
選択して下さい
変化があった
少し変化があった
わからない
味は？
選択して下さい
飲みやすかった
飲みにくかった
何かに混ぜれば飲めた
今後は？
選択して下さい
飲み続けたい
飲みたくない
わからない
５００ccの量は？
選択して下さい
もう少し飲んでみたかった
もう飲みたくない
わからない
コメント
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購入希望
（購入希望の方は、チェックして下さい）