１回限りの特別価格でのご提供！！！
「青山金の水」特別価格でご提供させて頂きます。
下記のフォームよりお申込み下さいませ。
お申込み期間：２００２年９月３０日までです。
是非、もう少し飲んでみたいという方は、数に限りがございますので、
お早めのお申込みお待ちしております。
※受注生産の為、発送日は後日連絡致します。

「青山金の水」について
下記の内容は、商品を送付する時に必要な項目です。
お間違いのないようご記入くださいますようお願い致します。
氏名 ※ 姓 名
（漢字で入力して下さい：例 山田花子）
e-mail※
（半角英数記号で正しく入力してください）
ご住所※ 〒 - （半角数字のみ）
TEL※ （半角数字：例 03-1234-5678）
年齢※
本数※ （お申込み本数をご記入下さい。）
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